近日，广东省惠州市惠阳区应急管理局公布了一起肉类联合加工厂屠宰场污水处理调节池改造过程中发生的爆炸事故报告！

2021年9月19日18时17分，位于惠阳区秋长街道新塘村旺多路的惠阳区肉类联合加工厂发生燃爆事故，造成1人死亡，直接经济损失211.59万元。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故教训，提出了事故防范措施及建议。

事故调查组认定，惠州市惠阳区肉联厂“9·19”燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2021年9月15日，惠州市惠阳区肉类联合加工厂屠宰场污水处理和废气处理设施的运营管理承包给第三方承包商江苏鑫中恒水工业装备有限公司，为减少厂内调节池污水中的氨氮等成分含量将铁管插入调节池内，加装风管排气。

2021年9月19日，江苏鑫中恒水工业装备有限公司法定代表人王勇经朋友从山东请来的熔化焊接作业（电焊接作业）人员刘某囝在惠州市惠阳区肉类联合加工厂调节池检测出入孔旁作业。下午14时许，刘某囝到现场将调节池检测出入孔处的铁板切割开，发现气味很大，随即与江苏鑫中恒水公司运维项目负责人张某商量并请求帮助，张某找来电风扇对检修孔进行倒吹，刘某囝在检修孔3米外对风管进行焊接作业，期间惠阳区肉联厂的安全管理人员邱某明过来要求其停止作业，接着刘某囝和张某将风管插入调节池后离开现场。下午18时08分，刘某囝和张某吃完晚饭后回到调节池检修孔处继续工作，18时17分58秒，刘某囝擅自对风管进行电焊焊接作业，作业中产生的电火花引爆调节池内的可燃气体（主要成分是沼气）发生燃爆，致地板掀开，导致刘某囝和张某两人被沼气燃爆产生的能量伤害。

2021年9月20日1时30分，失联人员刘某囝被救出，经医护人员现场抢救后，宣布抢救无效死亡。

（三）事故直接损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，经事故发生企业统计、区物价部门评估，调查组核定事故直接经济损失211.59万元。

二、涉事工程有关情况

（一）工程概况

2021年9月15日，惠州市惠阳区肉类联合加工厂屠宰场污水处理和废气处理设施的运营管理承包给第三方江苏鑫中恒水工业装备有限公司，在运行过程中，发现惠州市惠阳区肉类联合加工厂排水排气等不达标，需要对调节池进行改造。为减少惠州市惠阳区肉类联合加工厂厂内调节池污水中的氨氮等成分含量将铁管插入调节池内，将污水鼓起，加装风管排气。

（二）现场勘查情况

经9月23日下午15：30点左右现场勘查，调节池钢筋混凝土框架结构，调节池：长17.2米，宽12米，高4.2米，地板为素土分层夯实，厚度30厘米，钢筋混凝土结构,厚度18厘米至20厘米；现场电焊机型号：220V单相电压、小功臣，单相手磨机一个。

事故发生点调节池概况图见图1所示，事故发生点位置见图2所示，现场电焊机见图3所示，调节池地板尺寸见图4所示。

图1　　事故发生点调节池概况图

图2　　事故发生点位置

图3　　现场电焊机

图4　　调节池地板尺寸

（三）天气情况

根据惠州市惠阳区气象台气象报告显示，2021年9月19日下午18时18分左右，惠阳区未见雷暴。经勘验，事故未发现有雷电对调节池放电等异常天气状况。

三、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和专家认证，认定事故的直接原因是：刘某囝对调节池地面检测出入孔处风管进行熔化焊接作业时产生的电火花引爆调节池内的可燃气体（主要成分是沼气）发生燃爆。

四、事故发生单位及有关企业主要问题

（一）惠阳区肉联厂

1.对违反操作规程的行为未予以制止。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十四条、《惠阳区肉联厂危险作业安全管理制度》第4.1.3条的规定，未及时发现死者刘某囝在未取得有效的特种作业操作证书、未按规定办理《动火作业许可证》的情况下擅自动火作业的问题；未及时制止刘某囝违规操作等问题。

2.对施工单位管理、监督不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对施工单位安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现承包单位对施工现场沼气风险辨识不彻底、事故防范技术措施不落实等问题。

3.未依法明确施工项目安全生产管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，未依法与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，未与施工单位约定各自安全生产管理职责。

4.安全教育培训缺乏针对性。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，未根据调节池检修口施工安全风险开展针对性安全生产、应急处置教育培训，保证项目从业人员具备必要的安全生产知识。

5.对施工项目现场安全检查组织不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故项目安全检查和隐患排查治理力度不足且未对调节池施工主要风险和依法施工情况开展针对性检查。

（二）江苏鑫中恒水公司

1.施工风险管控措施落实不力。违反《中华人民共和国消防法》第二十一条的规定，对调节池范围内施工实施动态风险控制不力、跟踪处理不及时，对调节池检修口出现沼气气味的现实风险辨识及管控不力。

2.未落实施工单位安全生产工作职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条第二款、第二十八条、第三十条、第四十四条的规定，未建立健全安全生产责任制，未与员工签订安全生产责任书；未对在事故项目施工的从业人员进行上岗前安全生产教育培训和考核，导致从业人员安全技能不强，安全意识不高；未配备项目专职安全生产管理人员；未及时发现刘某囝在未取得有效的特种作业操作证书、违反操作规程擅自进行动火作业。

3.工程管理制度不健全。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，未建立健全项目安全生产管理制度和工程项目部管理制度。

4.未开展安全教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，未根据调节池范围施工安全风险开展针对性安全生产、应急处置教育培训，保证项目从业人员具备必要的安全生产知识。

5.对施工项目现场安全检查组织不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故项目安全检查和隐患排查治理力度不足且未对调节池范围施工主要风险和依法施工情况开展针对性检查。

（三）调查发现的其他问题

惠阳区肉联厂施工建设时，调节池的结构施工图与建筑施工图存在不一致的情况：结构施工图要求调节池钢筋混凝土盖板厚度为18厘米，建筑施工图要求调节池钢筋混凝土盖板厚度为30厘米。

王勇，江苏鑫中恒水公司法定代表人、主要负责人、总经理，负责本公司全面工作，对事故发生负有责任。建议区应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其进行行政处罚。建议江苏省住建部门依职责根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，给予撤职处分，给予其五年内不得担任本行业生产经营单位的主要负责人的处理。